Психиатр Борис Михайлов: Игнорирование сирен - это нормальная реакция организма

– Почти два года в нашей стране идет полномасштабная война, охватившая уже всю страну. Поначалу у людей были шок и страх. А сейчас видим безразличие и игнорирование сигнала воздушной тревоги. Люди занимаются своими делами под вой сирен. Почему опасность уже так не пугает, хотя она никуда не делась?

– Это природное свойство человеческой психики - наступает феномен "привыкания". Среди психотерапевтических техник одной из самых распространенных и признанных во всем мире является когнитивно-поведенческая терапия. И в ней есть метод, заключающийся в повторении раздражающего факта. К примеру, человек боится замкнутых пространств или высоты. И эта психотерапевтическая техника предполагает максимально частое умышленное повторение фактора мнимой опасности. Как следствие, постепенно человек перестает реагировать на него.

Так происходит и с восприятием войны. Сначала возникает естественная гиперреакция на все необычное, включая воздушные тревоги и бомбардировки. Затем реакция становится адекватной, то есть человек уже не плачет, не цепенеет от ужаса, не суетится и не паникует, а, например, идет к укрытию, чтобы спасти свою жизнь. А дальше формируется реакция игнорирования, ведь воздушные тревоги и обстрелы становятся повторяющимися в повседневной жизни, поэтому человек адаптируется и привыкает.

В этом есть и плюсы и минусы. Плюс - это то, что люди уже не так остро реагируют эмоционально и поведенчески. Минус состоит в том, что начинается игнорирование реальной опасности.

Люди в зоне боевых действий крепко спят под канонаду и просыпаются, когда наступает тишина. Для них необычной и неповторяющейся становится тишина.

– Большое количество раненых и погибших, фото и видео разрушений уже не вызывают такого шока, как в прошлом. Люди даже начали пролистывать такие новости. Не грозит ли психике нормализация в сознании смерти?

– Смерть одного человека - трагедия. А смерть десятков и сотен тысяч незнакомых людей - это уже абстрактная величина. И она не столько затрагивает рядового украинца, сколько смерть конкретного человека.

То есть цифры в новостной ленте превращаются в абстракцию, от которой человек отгораживается. Эти числа уже не вызывают личностной эмоциональной реакции. То есть где-то - цунами, где-то - землетрясение, у нас - война, и везде гибнут люди, но абстрактные. Человек прекращает на это реагировать - так устроена его психика.

Фото разрушений уже не вызывают у многих такого шока, как в первый год полномасштабной войны (фото: Getty Images)

– Кроме людей с ложным ощущением неуязвимости относительно опасности ("мне ничего не будет"), сейчас есть немало тех, кто испытывает апатию, то есть "произойдет то, что должно произойти". При этом люди с апатией в большинстве своем подавлены. Чаще это можно увидеть на примере людей из прифронтовых регионов. Есть и такое: "пусть меня уже убьет наконец ракетой, и это все кончится". Безопасно ли это для психики?

– Это один из вариантов защитной реакции на опасность. У одних людей происходит активная реакция, как и на любое стрессогенное событие. Эта реакция направлена на то, чтобы преодолеть опасность - попытка устранить опасную ситуацию, то есть сделать все возможное, чтобы спастись на месте или убежать подальше. Что бы люди не выбрали, это будет активным реагированием.

Диаметрально противоположной является группа людей, не желающих никаких изменений. Они даже на фоне смертельной угрозы отстаивают свою позицию жить так, как привыкли, там, где привыкли и ничего активно не делать. Эта реакция происходит и в привычной повседневной жизни - есть люди активные, а есть вполне им противоположные. И реакции типа "пусть меня убьет", "да будет, как будет", "така моя судьба", "что Бог даст", "я нигде никому не нужен" - это объяснение позиции, почему человек не хочет и не будет нечего делать.

Такие люди пытаются дать какое-то объяснение своему фатализму, а на самом деле это нежелание перемен и действий даже в условиях смертельной угрозы. Фаталистические заявления - это лишь защитная реакция.

Таких людей немало. Их призывают уезжать из зоны боевых действий, организуют эвакуационные рейсы, но все должен сделать кто-то. Некоторые из этой категории людей могут поддаться и уехать, но надо, чтобы кто-то пришел, взял за руку, дал чемодан и посадил в автобус. Сами они этого делать не будут.

Есть разные варианты промежуточного поведения и промежуточных реакций. То есть может быть уменьшение активности, но все же активные действия есть, и люди под давлением обстоятельств пытаются что-то делать, по крайней мере, спасаться в бомбоубежище, если нет возможности уехать.

– Есть и другая проблема: некоторые люди больше беспокоятся и даже паникуют, когда обстрелов и прилетов долго нет. Это проблема и людей в тылу. То есть ожидание опасности для них страшнее самих обстрелов. И когда начинаются обстрелы, напряжение проходит.

– Да, это синдром ожидания, как и любого стрессогенного фактора. Такое наблюдается во время ожидания, например собеседования, экзамена, подписания важных соглашений и т. д. Перед этими событиями человек также испытывает тревогу, а когда событие наконец-то происходит, наступает облегчение. Это черта личности - склонность к тревожному ожиданию. О ней говорят и в психологии, и в психотерапии, но ничего патологического здесь нет.

Есть люди, которые испытывают тревогу после экстремального события, до которого все было хорошо, но вдруг что-то случилось, и после этого у человека формируется реакция на то, чего раньше не было.

Однако есть и действительно болезненные состояния невротического типа, в частности генерализованное тревожное расстройство, но при этом проявления у человека есть от рождения. То есть человек живет в состоянии тревожного ожидания без стрессового фактора. И это уже компетенция психиатров.

Некоторые люди больше беспокоятся, когда обстрелов и прилетов долго нет (фото: Getty Images)

– Как сказывается на психическом здоровье так называемая травма свидетеля?

– В первую очередь травма свидетеля - это больше бытовое выражение, а не профессиональное.

О чем может идти речь. Например, на передовой бегут двое военных на расстоянии друг от друга три метра. Один наступает на мину, и его разрывает на куски на глазах у другого.

Или в гражданской жизни в мирном городе человек переходит дорогу на пешеходном переходе, и на бешеной скорости перед ним автомобиль насмерть сбивает другого пешехода.

Сюда относятся и землетрясения, наводнения, когда кто-то выживает, а кто-то погибает в других на глазах.

Реальные события, связанные со смертью, вызывают естественную психологическую реакцию. И опять же это зависит от личностного психотипа, обстоятельств, при которых произошло событие.

Для кого-то это преходящая реакция, и человек преодолевает его самостоятельно, для кого-то - пролонгированный, а у других возникает посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

И не в том дело, кто взорвался на мине и кто выжил. А в том, что человек переживает реальную угрозу и своей жизни, даже если условно только наблюдатель.

– А если у человека возникает чувство вины из-за того, что выжил именно он, а другие погибли?

– Это часто случается в организованных референтных группах, когда люди заняты одним экстремальным видом деятельности, бок о бок, ежедневно. Пик этого - в военных. У них часто возникает чувство вины за то, что они выжили, а товарищи скончались, ведь все они в одинаковых условиях. Однако это естественная реакция.

– А как насчет гражданских? Например, выехавших подальше от опасности за границу. У них тоже есть чувство вины. Но вроде бы это нормально - что человек уехал и спасся.

– Да, это нормально. Человеку присущ определенный эгоцентризм, и это компонент инстинкта самосохранения.

Есть много людей, которые уехали и переживают события на родине остро и болезненно, испытывают чувство вины за то, что в безопасности. При этом часто семьи разведены, родители не видят своих детей. Такие ощущения вполне нормальны и понятны.

Однако не все действительно мучаются от чувства вины. Многие высказываются о своей жалости и печали, потому что "так нужно" учитывая нормы жизни в социуме. Кроме того, это вопрос из плоскости личностных качеств, общих принципов человечности, морально-нравственных норм. И не важно, где этот человек за чашкой кофе пишет в соцсетях о своей якобы "вине" - на Крещатике в Киеве или в Париже.

– Нужно ли с какими-либо из упомянутых состояний что-то делать?

– Учитывая Закон Украины "О психиатрической помощи", мы, специалисты, несколько ограничены в оказании помощи - мы даже недобровольный психиатрический осмотр имеем право осуществлять только тогда, когда человек представляет реальную угрозу для себя или окружения. Все остальное - только добровольно. Если человеку комфортно в его состоянии или у него просто нет желания что-то делать со своим состоянием - заставить его никто не может. Решение об обращении за помощью человек должен принять сам.

У многих не проходит чувство вины (фото: Getty Images)

– Почему, несмотря на войну, жертвы, многочисленные разрушения в результате агрессии России, украинцы продолжают потреблять российский контент: слушать музыку, смотреть фильмы? Как вот сейчас "Слово пацана" - сериал, который в Украине бьет рекорды по просмотрам. Это фильм о бандитских уличных группировках 1980-х, в кадре много насилия и крови. Этот сериал снят при поддержке Российского института развития интернета, финансирующего пропагандистские ролики типа "Слезы Донбасса" и "Нацистские каратели".

В одном из кадров сериала на школьной доске можно рассмотреть дату: "24 февраля". И неизвестно, случайность ли это. А многие украинцы всех возрастов сознательно и добровольно смотрят "Слово пацана". Это значит, что не включился "защитный механизм" от того, что нам враждебно?

– Это обычный феномен потребления массовой культуры. Для многих людей абсолютно все равно, это голливудский фильм или российский. Люди включают в себя то, что им интересно. Это нельзя расценивать как феномен сознательной привязанности к врагу. Такие люди - из той когорты, о которой мы уже говорили. Они не хотят перемен, не желают напрягать мозг. Они имеют простейшие биологически стремления и устремления, элементарные потребности. И этот контент на такую прослойку населения и направлен. На примитивно ориентированных, как бы неприятно это ни прозвучало.

Другое дело, что в такие фильмы могут быть заведомо заложены элементы программируемого воздействия. И "24 февраля" в кадре тоже может оказаться не случайной датой.

Кроме того, в такие фильмы могут быть заложены раздражители, вызывающие эмоциональную реакцию. То же насилие, кровь, противоправные действия, романтизация бандитизма. А адекватной реакции нет, потому что человек примитивный потребитель.

И такой контент особенно опасен для детей и подростков, чья психика только формируется.

Остановить это запретительными методами невозможно. Запрет не смотреть все российское не сработает. Часто бывает даже наоборот: этот контент посмотрят еще больше людей после его запрета и призывов не смотреть. Особенно молодежь, которой присуще бунтарство и склонность делать наперекор.

Поможет только равноценный, а в идеале - лучший, конкурентный контент. Чтобы выбирали по принципу: а вот это гораздо лучше, чем вот то. Это касается и музыки. На наличие достаточного количества конкурентного контента уже можно "нанизывать" и объяснение, и даже запрет. То есть должно быть что-то достойное вместо этого, а не голый запрет и негодование. Только так можно "выдавить" российский контент.

Кадр из сериала "Слово пацана"

– Какие расстройства психической сферы чаще всего развиваются у участников боевых действий? Какие шансы, что такие люди смогут реабилитироваться не только физически, но и ментально? Достаточно ли в Украине специалистов?

– Начнем с того, что когда у военного есть оружие в руках и он им пользуется, это само по себе является компенсаторным фактором для психики - держать в своих руках жизнь других людей. И возвращение к мирной жизни сопровождается утратой этого статуса.

С точки зрения психологического состояния участников боевых действий делятся на несколько групп.

Самая большая группа - это люди, не имеющие болезненных расстройств психики. Им помощь либо вообще не нужна, либо нужна только на уровне психологического консультирования. Для них очень важны адекватное социальное устройство и трудоустройство. То есть сенсообразующий фактор, наполняющий жизнь содержанием. Без этого есть риск развития более сложных нарушений.

Есть группа людей, у которых формируются действительно клинически значимые состояния, то есть расстройства психической сферы невротического уровня. Это реакции дезадаптации, тревожно-депрессивные расстройства, навязчивые состояния, фобии и посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

Самая маленькая группа - это люди, у которых развиваются психозы, сопровождающиеся бредом, галлюцинациями и т. д.

Еще одна группа - это люди с тяжелыми ранениями, ампутациями и ограничением функций организма. И еще очень ранима группа людей с ранениями, которые формируют косметический дефект. Преимущественно это люди с тяжелыми ранениями лица, шеи, головы, в частности ожогов.

Такие люди нуждаются не только в физической реабилитации, протезировании, но и медико-психологическом сопровождении.

Кстати, частота ПТСР, о которой все много говорят, составляет, по данным зарубежных источников, 10-12%, в нашей стране - до 15%, не больше.

Относительно оказания помощи. На самом деле, мы оказались не готовы к организации устойчивой системы психиатрического и медико-психологического сопровождения наших комбатантов. Формально ресурсы у нас есть. Работают психиатрические больницы, есть около 4 тысяч психиатров, а психологов - в разы больше. У нас более 20 профильных кафедр в высших учебных заведениях, 2 научно-исследовательских института по вопросам психиатрии (один - в системе Министерства здравоохранения, другой - в системе Национальной академии медицинских наук Украины).

Проходит подготовка специалистов, в учреждениях здравоохранения наконец-то ввели должности клинических психологов и психотерапевтов для специалистов с базовым психологическим образованием, то есть фактически легализовали деятельность психологов, которые до этого были в неопределенном статусе.

Внедряется Концепция развития здравоохранения в Украине до 2030 года, работает Всеукраинская программа ментального здоровья "Ты как?" под патронатом Первой леди Украины Елены Зеленской. При Кабинете Министров Украины создан Координационный центр по ментальному здоровью. Проводятся вебинары, семинары, мастер-классы с нашими коллегами из США, Израиля, Швейцарии и т. д. Напечатан ряд профессиональных изданий. Строится постоянная система медико-психологической реабилитации и психологического сопровождения участников боевых действий.

Однако у нас до сих пор нет четкой организационной структуры.

В обычных психиатрических больницах нашим бойцам нечего делать. Для них необходимо строить реабилитационные центры. Еще в период АТО соответствующим приказом Минздрава было определено, что эта функция должна быть возложена на бывшие госпитали для ветеранов Второй мировой войны. Такие заведения есть в каждой области. В них на базе неврологических отделений выделяли несколько палат или открывали отдельное отделение и госпитализировали туда пациентов.

Когда к этому процессу присоединилось Министерство по делам ветеранов, бойцов начали направлять на реабилитацию в санатории Укрпрофздравницы.

Однако и сейчас есть непонимание, кто должен организовать постоянную структуру реабилитации - Министерство по делам ветеранов или Минздрав.

По моему мнению, у нас есть все предпосылки для оказания квалифицированной помощи, есть много санаториев, полузаброшенных баз отдыха. Однако требуются капиталовложения.

Сейчас есть и практика, что каждый демобилизованный должен пройти диспансеризацию в амбулаторном звене. То есть, именно семейный врач определяет, какими должны быть дальнейшие шаги, и направляет человека на поэтапное амбулаторное или стационарное лечение.

Есть в Украине и энтузиасты, которые для реабилитации предлагают, например, арт-терапию, но при этом они нарываются только на грубость.

– А как насчет оказания помощи гражданским, которые тоже пережили ампутации, ожоговые травмы? Какой для них алгоритм получения медико-психологической помощи?

– С такими пациентами вопрос еще более не определен. Ими занимается гражданская структура оказания медицинской помощи.

И до войны были ампутации - плановые, не травматические, например вследствие сахарного диабета, онкологических заболеваний и т. д. Есть травматологические отделения и институты, которые занимаются протезированием. Поэтому граждане, которые получили травмы в результате войны, получают и медико-психологическую помощь по привычному алгоритму - от семейного врача и дальше.

– Какая ситуация в отношении детей?

– Хотя есть дети, которые достаточно мужественно переносят стресс, у многих развиваются психические нарушения, заикания, энурез. Многие дети нуждаются в стационарном лечении.

А в контексте продолжающихся изменений в системе здравоохранения есть организационно-бюрократические споры, нужна ли вообще детская психиатрия как отдельное направление. И одна из концепций состоит в том, чтобы ее закрыть как такую. Я считаю, что это ложный подход. И тем более сейчас разрушать структуру, не создав ничего на замену, - не время.

Военные и гражданские нуждаются в помощи специалистов (фото: Getty Images)

– Многие украинцы сейчас сами себе и устанавливают диагнозы, и назначают лечение. Или же идут со своими жалобами в ближайшую аптеку. Несмотря на то, что большинство транквилизаторов рецептурны, в некоторых аптеках их можно приобрести без рецепта. Чем это небезопасно?

– Сейчас наконец-то началось упорядочение системы отпуска препаратов по рецептам - и электронным, и бумажным. И это вызвало яростное сопротивление, причем не со стороны населения, а со стороны фармацевтов.

В свое время они даже выдвинули концепцию фармакологического сопровождения по аналогии с медицинским сопровождением, когда врач не может оставить человека без помощи, а неоказание помощи предусматривает уголовную ответственность. А значит, и фармацевт не может оставить без помощи человека, пришедшего с жалобами на здоровье в аптеку.

Этим пытались оправдать то, что аптеки фактически превратились в "амбулаторию", где фармацевт назначает лекарство, хотя это должен делать только врач. А для людей это удобно - получить и назначение, и лекарства в аптеке, без посещения врача.

Что касается собственно препаратов. Те же транквилизаторы бензодиазепинового ряда появились еще в 1960-х, и тогда казалось, что все вопросы решены, ведь таблетка диазепама устраняла многие проблемы. Транквилизаторы входили даже в схемы лечения артериальной гипертензии и язвенной болезни желудка, не говоря о заболеваниях невротического спектра.

И казалось, что все хорошо - тревоги нет, человек спокоен. Однако впоследствии оказалось, что к этим препаратам формируется зависимость, и она была такой сильной, что врачи были вынуждены прекратить неконтролируемое применение и назначать эти препараты только по показаниям и коротким курсам.

Если к таким препаратам сформировалась серьезная зависимость, то лечение будет непростым. Параллельно человека ждет синдром отмены - вернутся и беспокойство, и тревога, и суетливость, и бессонница.

Поэтому за помощью нужно идти к врачу, а не к фармацевту. И начинать следует с семейного врача, который при необходимости направит специалисту узкого профиля, то есть психиатра.

– В интернете недавно прокатилась волна: препараты фенибута объявили бездоказательными фуфломицинами. Именно эти препараты в начале полномасштабного вторжения люди сметали пачками с полок аптек и говорили, что они помогают им. Можете это прокомментировать?

– Прокомментирую так. Когда мы изучаем результаты мультицентровых исследований относительно эффективности препаратов в литературных источниках или же сами проводим такие исследования, а затем рассказываем о них врачам на курсах по повышению квалификации, мы всегда показываем два графика.

Верхний - это эффективность действующего вещества, которое мы исследуем, а нижний - плацебо. И нижний график обычно показывает эффективность 25-30%. В то же время показатель в верхнем графике 60% означает эффективность действующего вещества на уровне так себе, 70% - хорошо, 80% - отлично, 90% - неправда, такого не бывает. При этом мы видим, что четверть пациентов реагируют на плацебо, как и на действующее вещество.

Другое дело, что не нужно сознательно обманывать людей и побуждать их к ненужным расходам. А вот разумно назначать препараты, не сильно отличающиеся по эффективности от плацебо, можно в зависимости от состояния пациента, от патологии, с которой он обратился. Возможно, кому-то фенибут подойдет лучше транквилизатора.

– Если говорить о диагнозах, которые украинцы с легкостью ставят сами себе, то часто можно услышать: "Я в депрессии". Что такое депрессия на самом деле? Как его лечат?

– Депрессия - это постоянно пониженный фон настроения, часто без реальных причин. Это мысли о личной малоценности, о бесперспективности своей жизни. Американские специалисты дополнительно ввели термин "ангедония" для обозначения состояния, когда текущая жизнь не приносит человеку никаких положительных эмоций. Такие люди говорят: жизнь стала черно-белой.

Есть и так называемая невротическая депрессия, наступающая в результате воздействия сверхмощного эмоционально-стрессового фактора. Есть эндогенные депрессии, причины которых мы не знаем.

У людей с депрессией наблюдаются и физические признаки: понижение аппетита, нарушение сна, расстройства сексуальной функции, уменьшение веса.

Лечат это заболевание антидепрессантами. Они в отличие от транквилизаторов не вызывают зависимости. То есть, к счастью, на них "присесть" невозможно.

Многие люди страдают от депрессии (Getty Images)

– А что такое паническая атака? Как ее распознать и что с ней делать?

– Паническая атака - это состояние, которое не нужно распознавать: она сама себя проявит.

Из всех пароксизмальных, то есть приступообразных состояний это - самое яркое и сильное. Это безумное чувство страха. Человек испытывает такие ощущения страха, которые не возникают ни при каком другом состоянии.

Проявлениями панической атаки являются учащенное сердцебиение, чувство удушья, сильный страх и паника. Поскольку это пик страха, может наблюдаться несколько омраченное сознание.

Главное здесь то, что паническая атака возникает без какого-либо внешнего раздражителя. Она может развиться у человека внезапно, когда он лежит дома на диване перед телевизором, находится на работе или на улице.

Такие люди боятся непредсказуемости этих приступов, а потому ограничивают свою социальную активность, чтобы приступ не застал их врасплох на важном событии, в кругу уважаемых людей и т. д.

И однажды такой приступ наступает уже потому, что человек в результате сознательной самоизоляции теряет тренировку социальной активности. Когда он выходит из дома, то переживает этот приступ. Ведь дома человек чувствовал себя комфортно, потому что там для него была безопасная среда.

Главное для специалистов - не пытаться лечить таких людей в стационаре. Ведь больница - это как раз и есть самое безопасное место, где рядом круглосуточно врачи и медсестры, и никакие приступы не происходят.

То есть человек может полежать месяц в стационаре, его выписывают без всяких жалоб, и панические атаки возвращаются.

Это нарушение нуждается в системной и длительной психотерапии. На начальных этапах оказания психотерапевтической помощи врачи могут назначать и транквилизаторы, но с нюансом. Многие люди повсюду носят с собой транквилизатор не для того, чтобы принять его, а как предохранитель.

То есть если у человека при себе есть таблетки - он не боится. Так производится рефлекс - не принимать таблетки, а превентивно носить их с собой.

В общем, должен сказать, что люди с паническими атаками - очень непростые пациенты. Их лечение - сложный процесс, однако, хоть и не на 100%, это расстройство можно преодолеть.

Борис Михайлов (фото предоставлено профессором)