Психіатр Борис Михайлов: Ігнорування сирен - це нормальна реакція організму

– Майже два роки в нашій країні триває повномасштабна війна, яка охопила вже всю країну. Спочатку в людей були шок і страх. А зараз бачимо байдужість та ігнорування сигналу повітряної тривоги. Люди займаються своїми справами під виття сирен. Чому небезпека вже так не лякає, хоча вона нікуди не поділася?

– Це природна властивість людської психіки - настає феномен "звикання". З-поміж психотерапевтичних технік однією з найпоширеніших і визнаною у всьому світі є когнітивно-поведінкова терапія. І в ній є метод, який полягає у повторенні подразнювального факту. Наприклад, людина боїться замкнутих просторів або висоти. І ця психотерапевтична техніка передбачає максимально часте навмисне повторювання фактора уявної небезпеки. Як наслідок, поступово людина припиняє на нього реагувати.

Так відбувається і зі сприйняттям війни. Спочатку виникає природна гіперреакція на все незвичне, у тому числі повітряні тривоги та бомбардування. Потім реакція стає адекватною, тобто людина вже не плаче, не ціпеніє від жаху, не метушиться і не панікує, а, наприклад, іде до укриття, щоб врятувати своє життя. А далі формується реакція ігнорування, адже повітряні тривоги й обстріли стають повторюваними у повсякденному житті, тож людина адаптується і звикає.

У цьому є і плюси, й мінуси. Плюс - це те, що люди вже не так гостро реагують емоційно та поведінково. Мінус у тому, що починається ігнорування реальної небезпеки.

Люди в зоні бойових дій міцно сплять під канонаду і прокидаються, коли настає тиша. Для них незвичною і неповторюваною стає саме тиша.

– Велика кількість поранених і загиблих, фото та відео руйнувань уже не викликають такого шоку, як торік. Люди навіть почали пролистувати такі новини. Чи не загрожує психіці нормалізація у свідомості смерті?

– Смерть однієї людини - трагедія. А смерть десятків і сотень тисяч незнайомих людей - це вже абстрактна величина. І вона не так зачіпає пересічного українця, як смерть конкретної людини.

Тобто цифри у стрічці новин перетворюються на абстракцію, від якої людина відгороджується. Ці цифри вже не викликають особистісної емоційної реакції. Тобто десь - цунамі, десь - землетрус, у нас - війна, і скрізь гинуть люди, але абстрактні. Людина припиняє на це реагувати - так влаштована її психіка.

Фото руйнувань вже не викликають у багатьох такого шоку, як у перший рік повномасштабної війни (фото: Getty Images)

– Окрім людей із хибним відчуттям невразливості щодо небезпеки ("мені нічого не буде"), нині є чимало тих, хто відчуває апатію, тобто "станеться те, що має статися". При цьому люди з апатією здебільшого пригнічені. Частіше це можна побачити на прикладі людей із прифронтових регіонів. Є й таке: "нехай мене вже вб’є нарешті ракетою, і це все скінчиться". Чи безпечно це для психіки?

– Це один із варіантів захисної реакції на небезпеку. В одних людей відбувається активна реакція, як і на будь-яку стресогенну подію. Ця реакція спрямована на те, щоб подолати небезпеку - намагання усунути небезпечну ситуацію, тобто зробити все можливе, щоб врятуватися на місці або ж втекти подалі. Що б такі люди не обрали, це буде активним реагуванням.

Діаметрально протилежною є група людей, які не бажають ніяких змін. Вони навіть на тлі смертельної загрози відстоюють свою позицію жити так, як звикли, там, де звикли, і нічого активно не робити. Ця реакція відбувається і у звичному повсякденному житті - є люди активні, а є цілком їм протилежні. І реакції на кшталт "нехай мене вб’є", "хай буде, як буде", "така моя доля", "що Бог дасть", "я ніде нікому не потрібен" - це пояснення позиції, чому людина не хоче і не буде нічого робити.

Такі люди намагаються дати якесь пояснення своєму фаталізму, а насправді це небажання змін і дій, навіть в умовах смертельної загрози. Фаталістичні заяви - це лише захисна реакція.

Таких людей чимало. Їх закликають виїжджати із зони бойових дій, організовують евакуаційні рейси, але все має зробити хтось. Дехто з цієї категорії людей може піддатися і поїхати, але треба, щоб хтось прийшов, узяв за руку, дав валізу й посадив у автобус. Самі вони робити цього не будуть.

Є різні варіанти проміжної поведінки та проміжних реакцій. Тобто може бути зменшення активності, але все ж таки активні дії є, і люди під тиском обставин намагаються щось робити, принаймні рятуватися у бомбосховищі, якщо немає змоги виїхати.

– Є й інша проблема: деякі люди більше тривожаться і навіть панікують, коли обстрілів і прильотів довго немає. Це проблема і людей у тилу. Тобто очікування небезпеки для них страшніше за самі обстріли. І коли починаються обстріли, напруження минає.

– Так, це синдром очікування, як і будь-якого стресогенного чинника. Таке спостерігається під час очікування, наприклад, співбесіди, екзамену, підписання важливих угод тощо. Перед цими подіями людина також відчуває тривогу, а коли подія нарешті відбувається, настає полегшення. Це риса особистості - схильність до тривожного очікування. Про неї говорять і в психології, і в психотерапії, але нічого патологічного тут немає.

Є люди, які відчувають тривогу після екстремальної події, до якої все було добре, але раптово щось трапилося, і після цього в людини формується реакція на те, чого раніше не було.

Проте є і дійсно хворобливі стани невротичного типу, зокрема генералізований тривожний розлад, але при цьому прояви в людини є від народження. Тобто людина живе у стані тривожного очікування без жодного стресового чинника. І це вже компетенція психіатрів.

Деякі люди більше тривожаться, коли обстрілів і прильотів довго немає (фото: Getty Images)

– Як позначається на психічному здоров’ї так звана травма свідка?

– Насамперед травма свідка - це більше побутовий вислів, а не професійний.

Про що може йтися. Наприклад, на передовій біжать двоє військових на відстані один від одного три метри. Один наступає на міну, і його розриває на шматки на очах в іншого.

Чи в цивільному житті в мирному місті людина переходить дорогу на пішохідному переході, і на шаленій швидкості перед нею автомобіль насмерть збиває іншого пішохода.

Сюди належать і землетруси, повені, коли хтось виживає, а хтось гине в інших на очах.

Реальні події, пов’язані зі смертю, викликають природну психологічну реакцію. І знову ж таки це залежить від особистісного психотипу, обставин, за яких трапилася подія.

Для когось це минуща реакція, і людина долає її самостійно, для когось - пролонгована, а в інших виникає посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).

І не в тому справа, хто підірвався на міні і хто вижив. А в тому, що людина переживає реальну загрозу і своєму життю, навіть якщо умовно є лише спостерігачем.

– А якщо в людини виникає відчуття провини через те, що вижила саме вона, а інші загинули?

– Це часто трапляється в організованих референтних групах, коли люди зайняті одним екстремальним видом діяльності, пліч-о-пліч, щодня. Пік цього - у військових. У них часто виникає відчуття провини за те, що вони вижили, а товариші померли, адже всі вони в однакових умовах. Проте це природна реакція.

– А як щодо цивільних? Наприклад, тих, хто виїхав подалі від небезпеки за кордон. У них теж є відчуття провини. Але ж нібито це нормально - що людина поїхала і врятувалася.

– Так, це нормально. Людині притаманний певний егоцентризм, і це компонент інстинкту самозбереження.

Є багато людей, які виїхали і переживають події на батьківщині гостро й болісно, мають відчуття провини за те, що в безпеці. При цьому часто родини розлучені, батьки не бачать своїх дітей. Такі відчуття цілком нормальні і зрозумілі.

Проте не всі справді мучаться від відчуття провини. Багато людей висловлюються про свій жаль і смуток, бо "так потрібно" з огляду на норми життя в соціумі. Крім того, це питання із площини особистісних якостей, загальних принципів людяності, морально-етичних норм. І не важливо, де ця людина за чашкою кави пише в соцмережах про свою нібито "провину" - на Хрещатику в Києві чи в Парижі.

– Чи потрібно з якимись із згаданих станів щось робити?

– З огляду на Закон України "Про психіатричну допомогу" ми, фахівці, дещо обмежені в наданні допомоги - ми навіть недобровільний психіатричний огляд маємо право здійснювати лише тоді, якщо людина становить реальну загрозу для себе або оточення. Усе інше - лише добровільно. Якщо людині комфортно у її стані чи в неї просто немає бажання щось робити зі своїм станом - змусити її ніхто не може. Рішення про звернення по допомогу людина має прийняти сама.

У багатьох не проходить відчуття провини (фото: Getty Images)

– Чому, попри війну, жертви, численні руйнування внаслідок агресії рф, українці продовжують споживати російський контент: слухати музику, дивитися фільми? Як-от зараз "Слово пацана" - серіал, який в Україні б’є рекорди за переглядами. Це фільм про бандитські вуличні угруповання 1980-х, у кадрі багато насильства і крові. Цей серіал знято за підтримки Російського інституту розвитку інтернету, який фінансує пропагандистські ролики на кшталт "Сльози Донбасу" і "Нацистські карателі".

В одному з кадрів серіалу на шкільній дошці можна розгледіти дату: "24 лютого". І невідомо, чи це випадковість. А чимало українців різного віку свідомо і добровільно дивляться "Слово пацана". Це означає, що не увімкнувся "захисний механізм" від того, що нам вороже?

– Це звичайний феномен споживання масової культури. Для багатьох людей абсолютно все одно, це голлівудський фільм чи російський. Люди вмикають те, що їм цікаво. Це не можна розцінювати як феномен свідомої прихильності до ворога. Такі люди - з тієї когорти, про яку ми вже говорили. Вони не хочуть змін, не бажають напружувати мозок. Вони мають найпростіші на біологічному рівні прагнення й устремління, елементарні потреби. І цей контент на такий прошарок населення і спрямований. На примітивно орієнтованих, як би неприємно це не прозвучало.

Інша справа, що в такі фільми можуть бути свідомо закладені елементи програмованого впливу. І "24 лютого" в кадрі теж може бути не випадковою датою.

Крім того, в такі фільми можуть бути закладені подразники, які викликають емоційну реакцію. Те ж саме насилля, кров, протиправні дії, романтизація бандитизму. А адекватної реакції немає, бо людина є примітивним споживачем.

І такий контент є особливо небезпечним для дітей та підлітків, чия психіка лише формується.

Зупинити це заборонними методами неможливо. Заборона не дивитися все російське не спрацює. Часто буває навіть навпаки: цей контент подивляться ще більше людей саме після його заборони і закликів не дивитися. Особливо молодь, якій притаманне бунтарство і схильність робити наперекір.

Допоможе лише рівноцінний, а в ідеалі - кращий, конкурентний контент. Щоб обирали за принципом: а ось це значно краще, аніж ось те. Це стосується і музики. На наявність достатньої кількості конкурентного контенту уже можна "нанизувати" і пояснення, і навіть заборону. Тобто має бути щось достойне замість цього, а не гола заборона й обурення. Тільки так можна "видавити" російський контент.

Кадр з серіалу "Слово пацана"

– Які розлади психічної сфери найчастіше розвиваються в учасників бойових дій? Які шанси, що такі люди зможуть реабілітуватися не лише фізично, а й ментально? Чи вистачає в Україні фахівців?

– Почнемо з того, що коли у військового є зброя в руках і він нею користується, це саме по собі є компенсаторним фактором для психіки - тримати в своїх руках життя інших людей. І повернення до мирного життя супроводжується втратою цього статусу.

З погляду психологічного стану учасників бойових дій поділяють на кілька груп.

Найбільша група - це люди, які не мають хворобливих розладів психіки. Їм допомога або взагалі не потрібна, або потрібна тільки на рівні психологічного консультування. Для них дуже важливими є адекватне соціальне влаштування та працевлаштування. Тобто сенсоутворювальний фактор, який наповнює життя змістом. Без цього є ризик розвитку більш складних порушень.

Є група людей, у яких формуються дійсно клінічно значущі стани, тобто розлади психічної сфери невротичного рівня. Це реакції дезадаптації, тривожно-депресивні розлади, нав’язливі стани, фобії і посттравматичний стресовий розлад (ПТСР).

Найменша група - це люди, в яких розвиваються психози, що супроводжуються маренням, галюцинаціями тощо.

Ще одна група - це люди з тяжкими пораненнями, ампутаціями та обмеженням функцій організму. І ще є дуже вразлива група людей із пораненнями, які формують косметичний дефект. Переважно це люди з тяжкими пораненнями обличчя, шиї, голови, зокрема внаслідок опіків.

Такі люди потребують не лише фізичної реабілітації, протезування, а й медико-психологічного супроводу.

До речі, частота ПТСР, про який усі багато говорять, становить, за даними закордонних джерел, 10-12%, у нашій країні - до 15%, не більше.

Щодо надання допомоги. Насправді ми виявилися не готовими до організації сталої системи психіатричного й медико-психологічного супроводу наших комбатантів. Формально ресурси у нас є. Працюють психіатричні лікарні, є близько 4 тисяч психіатрів, а психологів - у рази більше. У нас є понад 20 профільних кафедр у вищих навчальних закладах, 2 науково-дослідні інститути з питань психіатрії (один - у системі Міністерства охорони здоров’я, інший - у системі Національної академії медичних наук України).

Відбувається підготовка фахівців, у закладах охорони здоров’я нарешті ввели посади клінічних психологів і психотерапевтів для фахівців із базовою психологічною освітою, тобто фактично легалізували діяльність психологів, які до того були у невизначеному статусі.

Впроваджується Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні до 2030 року, працює Всеукраїнська програма ментального здоров’я "Ти як?" під патронатом Першої леді України Олени Зеленської. При Кабінеті Міністрів України створено Координаційний центр з ментального здоров’я. Проводяться вебінари, семінари, майстер-класи з нашими колегами зі США, Ізраїлю, Швейцарії та ін. Надруковано низку професійних видань. Будується стала система медико-психологічної реабілітації і психологічного супроводу учасників бойових дій.

Проте в нас досі немає чіткої організаційної структури.

У звичайних психіатричних лікарнях нашим бійцям немає чого робити. Для них необхідно розбудовувати реабілітаційні центри. Ще в період АТО відповідним наказом МОЗ було визначено, що цю функцію слід покласти на колишні шпиталі для ветеранів Другої світової війни. Такі заклади є в кожній області. В них на базі неврологічних відділень виділяли кілька палат або ж відкривали окреме відділення і госпіталізували туди пацієнтів.

Коли до цього процесу долучилося Міністерство у справах ветеранів, бійців почали направляти на реабілітацію в санаторії Укрпрофоздоровниці.

Проте й зараз є нерозуміння, хто ж має організувати сталу структуру реабілітації - Міністерство у справах ветеранів чи МОЗ.

На мій погляд, у нас є всі передумови для надання кваліфікованої допомоги, є багато санаторіїв, напівзакинутих баз відпочинку. Однак потрібні капіталовкладення.

Нині є й практика, що кожен демобілізований повинен пройти диспансеризацію в амбулаторній ланці. Тобто саме сімейний лікар визначає, якими мають бути подальші кроки, і направляє людину на поетапне амбулаторне або стаціонарне лікування.

Є в Україні й ентузіасти, які для реабілітації пропонують, наприклад, арт-терапію, але при цьому вони нариваються лише на грубість.

– А як щодо надання допомоги цивільним, які теж пережили ампутації, опікові травми? Який для них алгоритм отримання медико-психологічної допомоги?

– З такими пацієнтами питання ще більш не визначене. Ними займається цивільна структура надання медичної допомоги.

І до війни були ампутації - планові, не травматичні, наприклад унаслідок цукрового діабету, онкологічних захворювань тощо. Є травматологічні відділення та інституції, які займаються протезуванням. Тож цивільні, які зазнали травм унаслідок війни, отримують і медико-психологічну допомогу за звичним алгоритмом - від сімейного лікаря і далі.

– Яка ситуація щодо дітей?

– Хоча є діти, які досить мужньо переносять стрес, у багатьох розвиваються психічні порушення, заїкання, енурез. Чимало дітей потребують стаціонарного лікування.

А в контексті змін у системі охорони здоров’я, які тривають, є організаційно-бюрократичні суперечки, чи потрібна взагалі дитяча психіатрія як окремий напрям. І одна з концепцій полягає в тому, щоб її закрити як таку. Я вважаю, що це хибний підхід. І тим більше зараз руйнувати структуру, не створивши нічого на заміну, - не на часі.

Військові і цивільні потребують допомоги фахівців (фото: Getty Images)

– Чимало українців зараз самі собі і встановлюють діагнози, і призначають лікування. Або ж ідуть зі своїми скаргами до найближчої аптеки. Попри те, що більшість транквілізаторів є рецептурними, у деяких аптеках їх можна придбати без рецепта. Чим це небезпечно?

– Зараз нарешті розпочалося впорядкування системи відпуску препаратів за рецептами - і електронними, й паперовими. І це викликало шалений спротив, причому не з боку населення, а з боку фармацевтів.

Свого часу вони навіть висунули концепцію фармакологічного супроводу за аналогією з медичним супроводом, коли лікар не може залишити людину без надання допомоги, а ненадання допомоги передбачає кримінальну відповідальність. А отже, і фармацевт не може залишити без допомоги людину, яка прийшла зі скаргами на здоров’я до аптеки.

Цим намагалися виправдати те, що аптеки фактично перетворилися на "амбулаторії", де фармацевт призначає ліки, хоча це має робити лише лікар. А для людей це зручно - отримати і призначення, і ліки в аптеці, без відвідування лікаря.

Щодо власне препаратів. Ті ж транквілізатори бензодіазепінового ряду з’явилися ще в 1960-х, і тоді здавалося, що всі питання вирішено, адже таблетка діазепаму усувала багато проблем. Транквілізатори входили навіть до схем лікування артеріальної гіпертензії і виразкової хвороби шлунка, не говорячи про захворювання невротичного спектра.

І здавалося, що все добре - тривоги немає, людина спокійна. Однак згодом виявилося, що до цих препаратів формується залежність, і вона була такою сильною, що лікарі були змушені припинити неконтрольоване застосування і призначати ці препарати тільки за показаннями й короткими курсами.

Якщо до таких препаратів сформувалася серйозна залежність, то лікування буде непростим. Паралельно на людину чекає синдром відміни - повернуться і занепокоєння, і тривога, і метушливість, і безсоння.

Тому по допомогу треба йти до лікаря, а не до фармацевта. І починати варто із сімейного лікаря, який за потреби направить до фахівця вузького профілю, тобто психіатра.

– В інтернеті нещодавно прокотилася хвиля: препарати фенібуту оголосили бездоказовими фуфломіцинами. Саме ці препарати на початку повномасштабного вторгнення люди змітали пачками з полиць аптек і говорили, що вони їм допомагають. Можете це прокоментувати?

– Прокоментую так. Коли ми вивчаємо результати мультицентрових досліджень щодо ефективності препаратів у літературних джерелах або ж самі проводимо такі дослідження, а потім розповідаємо про них лікарям на курсах із підвищення кваліфікації, ми завжди показуємо два графіки.

Верхній - це ефективність діючої речовини, яку ми досліджуємо, а нижній - плацебо. І нижній графік зазвичай демонструє ефективність 25-30%. Водночас показник у верхньому графіку 60% означає ефективність діючої речовини на рівні "так собі", 70% - добре, 80% - відмінно, 90% - неправда, такого не буває. При цьому бачимо, що чверть пацієнтів реагують на плацебо, як і на діючу речовину.

Інша справа, що не треба свідомо обдурювати людей і спонукати їх до непотрібних витрат. А от розумно призначати препарати, які не дуже відрізняються за ефективністю від плацебо, можна залежно від стану пацієнта, від патології, з якою він звернувся. Можливо, комусь фенібут підійде краще, ніж транквілізатор.

– Якщо говорити про діагнози, які українці з легкістю ставлять самі собі, то часто можна почути: "Я в депресії". Що ж таке депресія насправді? Як її лікують?

– Депресія - це постійно знижений фон настрою, часто без реальних причин. Це думки про особисту малоцінність, про безперспективність свого життя. Американські фахівці додатково ввели термін "ангедонія" для позначення стану, коли поточне життя не приносить людині жодних позитивних емоцій. Такі люди говорять: життя стало чорно-білим.

Є і так звана невротична депресія, яка настає внаслідок впливу надпотужного емоційно-стресового чинника. Є ендогенні депресії, причин яких ми не знаємо.

У людей із депресією спостерігаються й фізичні ознаки: зниження апетиту, порушення сну, розлади сексуальної функції, зменшення ваги.

Лікують це захворювання антидепресантами. Вони, на відміну від транквілізаторів, не викликають залежності. Тобто, на щастя, на них "присісти" неможливо.

Багато людей страждають від депресії (Getty Images)

– А що таке панічна атака? Як її розпізнати і що з нею робити?

– Панічна атака - це стан, який не потрібно розпізнавати: вона сама себе проявить.

З усіх пароксизмальних, тобто нападоподібних станів це - найяскравіший і найсильніший. Це шалене відчуття страху. Людина переживає такі відчуття страху, які не виникають ні за якого іншого стану.

Проявами панічної атаки є прискорене серцебиття, відчуття задухи, сильний страх і паніка. Оскільки це пік страху, може спостерігатися дещо затьмарена свідомість.

Головне тут те, що панічна атака виникає без будь-якого зовнішнього подразника. Вона може розвинутися в людини раптово, коли та лежить вдома на дивані перед телевізором, перебуває на роботі чи надворі.

Такі люди бояться непередбачуваності цих нападів, а тому обмежують свою соціальну активність, щоб напад не застав їх зненацька на важливій події, в колі поважних людей тощо.

І одного разу такий напад настає уже через те, що людина внаслідок свідомої самоізоляції втрачає тренування соціальної активності. Коли вона зрештою виходить із дому, то переживає цей напад. Адже вдома людина почувалася комфортно, бо там для неї було безпечне середовище.

Головне для фахівців - не намагатися лікувати таких людей у стаціонарі. Адже лікарня - це якраз і є найбезпечніше місце, де поруч цілодобово лікарі й медсестри, і ніякі напади не відбуваються.

Тобто людина може полежати місяць у стаціонарі, її виписують без жодних скарг, і панічні атаки повертаються.

Це порушення потребує системної і тривалої психотерапії. На початкових етапах надання психотерапевтичної допомоги лікарі можуть призначати і транквілізатори, проте з нюансом. Багато таких людей всюди носять із собою транквілізатор не для того, щоб прийняти його, а як запобіжник.

Тобто якщо в людини при собі є таблетки - вона не боїться. Так виробляється рефлекс - не приймати таблетки, а превентивно носити їх із собою.

Загалом мушу сказати, що люди з панічними атаками - дуже непрості пацієнти. Їх лікування - складний процес, проте, хоч і не на 100%, цей розлад можна подолати.

Борис Михайлов (фото надане професором)