Гінеколог-ендокринолог Тетяна Татарчук: Там, де немає проблеми, проблему не треба собі шукати

– З якими порушеннями жіночого здоров’я стикнулися українки внаслідок війни і хронічного стресу? Зокрема, що таке аменорея і що мають на увазі під терміном "аменорея воєнного часу"? 

– Стан "аменореї воєнного часу", тобто психогенної відсутності менструації, описано на основі даних періоду Другої світової війни. І хоча в сучасній медичній термінології не вживається словосполучення "воєнного часу", в реаліях сьогодення дуже багато жінок скаржаться на розлади менструального циклу, зокрема на аменорею. 

Цей стан можна поділити на дві групи: гіпогонадотропна та гіпергонадотропна аменорея залежно від рівня "центральних" (гіпофізарних) гормонів, які виробляються в головному мозку. Розбиратися в цих групах, причинах, механізмах, проявах порушень мають, безумовно, лікарі. 

Регуляція менструальної функції в організмі дуже складна і має кілька рівнів: кора головного мозку, гіпоталамус, гіпофіз, яєчники, матка. Три з п'яти рівнів розташовані в головному мозку. Саме через кору головного мозку реалізується вплив зовнішнього середовища на стан усього організму за посередництва інших ланок регуляції та обміну.

Умовно кажучи, це як організація управління в суспільстві, де є керівники та виконавці, взаємодія та контроль тощо. Порушення збалансованого існування і взаємодії процесів на певних рівнях можуть призвести до розладу роботи цілої системи.

На тлі значного емоційного та фізичного навантаження і стресу досить часто у жінок блокуються менструальна функція та можливість зачаття. І так "задумано" природою, щоб насамперед зберегти жінку, яка потрапила в такі обставини, а репродуктивні можливості відтерміновуються до поліпшення ситуації. Адже жінка стає більш вразливою саме в період вагітності або коли має дітей, за яких несе особисту відповідальність.

І у Святому Письмі зазначено, що у суворі часи "найважче буде вагітним жінкам та матерям, які годують грудьми". 

Проте нормальну роботу репродуктивної системи і менструальну функцію можна відновити. 

І в нас є дослідження щодо жінок, які зазнали тяжких фізичних та емоційних травм ще на початку повномасштабної війни і яким вдалось евакуюватись в західні регіони України; деякі з цих жінок потім виїхали за кордон. Частина пацієнток отримали лікування і пройшли реабілітацію. Багатьом із цих жінок був показаний лише спокій. 

За оптимістичного варіанта перебігу такого стану вже через кілька місяців відновлювалася робота репродуктивної системи і поверталися менструації. Проте в тих жінок, у яких активний хронічний стрес триває разом із війною, аменорея залишається і потребує лікування.

Порушення менструального циклу на тлі стресу не завжди проявляються саме у вигляді аменореї. Менструації можуть зберігатися, але змінити свій характер. Вони можуть стати рідшими, зменшується їх тривалість та об’єм крововтрати. Це так званий гіпоменструальний синдром, за якого відбувається не настільки інтенсивне пригнічення вироблення гормонів гіпофіза, як у разі аменореї.

Незбалансована робота яєчників і порушення їх взаємодії з іншими рівнями регуляції репродуктивної системи можуть призвести до порушень менструального циклу у вигляді кровотеч. До речі, буває й так, що два-три місяці в жінки немає менструацій, а потім настає сильна менструальна кровотеча. А кровотечі - це значна крововтрата. Як наслідок, зменшується рівень заліза в крові та гемоглобіну, що призводить до зниження стресостійкості, і ми знову маємо замкнуте коло негараздів в організмі.

Крім того, на тлі стресу може настати рання, або передчасна менопауза, коли функція яєчників "вимикається" раніше, ніж заплановано внутрішнім годинником жінки.

Варто зауважити, що в умовах стресу відбувається значне перевантаження наднирників, оскільки саме вони виробляють гормони стресу, зокрема кортизол, адреналін, тестостерон наднирникового походження. "Виснаження" наднирників може призвести до порушення їх роботи і до гормонального дисбалансу, що у свою чергу може спровокувати низку інших розладів. Зокрема, це може спричинити загострення наявної хронічної патології і появу нових захворювань, наприклад алергії.

Виникає слушне питання: "Що з цим робити?" Попри всі обставини, треба навчитися знаходити час для свого відновлення, намагатися достатньо спати і відпочивати на тлі помірних фізичних вправ та навантажень на організм. Не можна нехтувати появою нових суб’єктивних скарг, за можливості та необхідності слід звертатися по медичну допомогу і лікувати супутні захворювання. Це допоможе жінці зберегти себе, її фізичне та психічне здоров'я, а отже, дасть змогу підтримати свою родину і близьких.

– А які ще виникають проблеми, крім аменореї, ранньої менопаузи чи кровотеч?

– Як я вже зазначала, на тлі стресу загострюються хронічні захворювання, у тому числі гінекологічні. Болючі менструації стають ще болючішими, схильність до рясних менструацій надалі проявляється вже у вигляді менструальних кровотеч тощо. При цьому посилюється перебіг уже наявних захворювань, зокрема ендометріоз стає більш тяжким, вузли міоми ростуть, поліпи збільшуються. 

Також зі стресом пов’язані порушення вуглеводного обміну, що призводить до розвитку цукрового діабету 2 типу. 

Усі "несправності" в організмі під час тривалого стресу виникають унаслідок виснаження чинників, спрямованих на захист і адаптацію. 

– Як довго ці стани можуть тривати без професійної медичної допомоги? Іншими словами, коли вже потрібно йти до лікаря? 

– Якщо менструації припинилися в молодому віці (у середньому це до 35-40 років) - безумовно, треба, не зволікаючи, звернутися до лікаря. Чи це гіпогонадотропна аменорея, чи це рання менопауза - в обох випадках ми маємо стан хронічного дефіциту важливих для жінки гормонів, а саме естрогенів. І організму треба допомогти. 

Дефіцит естрогену - це насамперед слабкість, втомлюваність, виснаженість, низька стресостійкість тощо. Крім того, це зниження щільності і міцності кісткової тканини, втрата еластичності судин. Через це в подальшому досить часто розвивається гіпертонічна хвороба, що у свою чергу призводить до інсультів та інфарктів. 

Важливим завданням для жінки та її лікаря є корекція гормонального дисбалансу в умовах стресу. Проте необхідно бути зваженими й обережними у вирішенні цього питання. Свого часу ми пережили період гормонофобії, і зараз у нас досить часто одночасно є дві крайнощі - або гормонофобія, або гормонофілія. Дуже важливо досягти гармонії. 

Отже, зволікати із зверненням до лікаря не варто. Якщо це кровотеча, то необхідна термінова консультація і обстеження фахівця. Відсутність менструацій у жінки протягом 6 місяців може свідчити про зміни в організмі, за яких самостійно менструальна функція вже не відновилася, і в цьому випадку зможе допомогти лише лікар. 

Тетяна Татарчук (фото: Facebook-сторінка лікарки)

– А що жінка може зробити самостійно, щоб допомогти собі?

– До безпечних засобів, які жінки можуть приймати самостійно, належить магній. Магній - необхідний елемент для функціонування нервової системи, особливо за умов хронічного стресу, коли критично виснажуються його запаси через збільшення потреби нервової тканини в цьому макроелементі. Крім того, магній бере участь у синтезі колагену - білка, що забезпечує, зокрема, еластичність шкіри. 

З погляду логіки природи вона спрямовує речовину саме туди, де та є найбільш необхідною і важливою. Нервова тканина - це пріоритет. Якщо "підвезуть запасні матеріали", то організм розподілить їх також, і на кістки та шкіру. Але в умовах сьогодення зазвичай "запасних матеріалів" бракує, що призводить до погіршення стану шкіри, появи зморшок, руйнівних змін у судинах та слизових оболонках.

Прийом магнію - це безпечна опція для підтримки жіночого організму. Пам’ятаймо і про те, що магнію багато в бананах, гречці, в усіх горіхах, капусті, червоному буряку. 

Раджу урізноманітнити раціон квашеними продуктами - вони нормалізують роботу кишківника та імунної системи, і це теж сприяє покращенню стану організму та підвищенню стресостійкості. 

Треба дотримуватися засад правильного харчування - їсти 2-3 рази на день. Кожен новий прийом їжі - це викид інсуліну, якого на тлі стресу й так забагато. Водночас якщо підвищується рівень інсуліну, то ми хочемо їсти ще більше - і починаємо заїдати стрес. Це спричиняє ще більшу продукцію інсуліну, і коло замикається.

Так, в умовах стресу важко відмовитися від смачної калорійної їжі. Але оскільки надлишкова вага призводить до інсулінорезистентності і зменшення стресостійкості, лікарі наполегливо рекомендують уникати набору зайвої ваги та коригувати надлишкову масу тіла.

Безумовно, для досягнення балансу в організмі, окрім магнію, потрібні ще й гормони, зокрема естрогени. Але, на відміну від магнію, самостійно  призначати собі естрогени не можна.

– А загалом, які аналізи та обстеження бажані для контролю жіночого здоров'я? Це важливо знати й тому, що досить часто жінки самостійно проходять певні комплексні обстеження.

– Важливими аналізами для оцінки роботи гіпофіза є визначення рівня фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеїнізуючого гормону (ЛГ) і пролактину. Ці показники необхідні лікарю, щоб розробити тактику ведення пацієнтки. 

Крім того, важливо визначати й підтримувати на верхній межі норми рівень вітаміну D, а також контролювати роботу щитоподібної залози, аналізуючи рівень тиреотропного гормону (ТТГ). 

А от самостійно здавати кров на рівень естрадіолу, прогестерону, тестостерону в межах звичайного чек-апу недоцільно.

Не можна хаотично робити аналізи на рівень гормонів. Необхідно звернутися за консультацією до лікаря, і навіть якщо немає можливості відвідати фахівця особисто, зараз лікарі проводять онлайн-консультації (це практикувалося й до повномасштабної війни). Дистанційне консультування набуває особливого значення на тлі внутрішньої і зовнішньої міграції, постійних переїздів. 

Нагадаю, які обстеження та аналізи жінкам треба робити обов’язково. Раз на рік необхідно проходити пальпаторне та ультразвукове обстеження молочних залоз, а після 40 років - щороку робити мамографію, адже за останні роки, на жаль, дуже "помолодшали" випадки раку молочної залози. 

Раз на рік необхідно здавати мазки на цитологічне дослідження шийки матки (ПАП-тест традиційний або методом рідинної цитології, що дає змогу виявити передракові зміни в клітинах шийки матки). Традиційний ПАП-тест покриває Програма медичних гарантій від Національної служби здоров'я України (НСЗУ). 

Програма медичних гарантій на сьогодні ще не покриває тестування на наявність вірусу папіломи людини (ВПЛ), але це дослідження теж бажано робити. Втім, якщо результати ПАП-тесту в нормі, то аналіз на наявність ВПЛ можна робити рідше, тобто не раз на рік, а раз на 3-5 років.

Оцінка лікарем показників загального аналізу крові дасть змогу своєчасно виявити їх відхилення за межі референтних значень і стати аргументом для дообстеження та направлення на інші, більш специфічні аналізи. 

Визначення вмісту в крові феритину і трансферину дозволить підтвердити чи спростувати наявність дефіциту заліза в організмі. 

Крім того, бажано оцінити ліпідний профіль, здавши аналіз крові на ліпідограму, оскільки із змінами рівня деяких ліпідів пов’язані ризики серцево-судинних подій.

Але мушу акцентувати увагу на тому, що не треба самостійно "лікувати аналізи".

У нас є дві проблеми: одні пацієнтки не звертаються по медичну допомогу взагалі, а інші хочуть бути повністю здоровими і свідомо йдуть обстежуватися й перевіряти всі можливі показники. Однак такий підхід є надмірним і недоцільним. Лише лікар може визначити обсяг обстежень для конкретної пацієнтки. 

– А чому жінки до цього приходять - призначити собі купу аналізів, на свій розсуд розпочати лікування?

– У кожної жінки можуть бути свої міркування, які спонукають до таких дій. Але наголошую, що ми не аналізи повинні лікувати, а діагностовані хвороби.

Моя мама, яка була дуже досвідченим лікарем, говорила мені: "Твоїм пацієнткам байдуже, яка ти розумна і скільки в тебе дипломів, скільки ти курсів закінчила. Пацієнтка прийшла, бо її щось турбує, у неї щось болить або ж у неї кровить, і вона хоче повністю вилікуватися мінімальним коштом". І це - філософія базової, правильної медицини. 

Я - за сучасні технології. Вони відкривають для нас дуже багато можливостей. Але застосовувати їх необхідно лише там, де є проблема. Там, де немає проблеми, проблему не треба собі шукати. 

Наприклад, якщо говорити про патологію шийки матки. Якщо у жінки є якісь "не такі" виділення, яким немає пояснення, їх багато, вони з неприємним запахом, створюють дискомфорт, не залежать від овуляції, турбують протягом кількох місяців - тут треба шукати причину й лікуватися. 

А якщо із самопочуттям жінки все нормально, скарг немає, а в аналізах виявлено, наприклад, уреаплазму, то саме цей збудник і саме за таких умов лікувати не потрібно.

Для жінки важливо правильно підібрати засоби інтимної гігієни - з належним pH і з пробіотичною складовою. Це не дуже дорого, тим більше, що є якісні вітчизняні засоби.

Тетяна Татарчук і Маша Єфросиніна (фото: Facebook-сторінка лікарки)

– Чому не треба боятися прийому гормональних препаратів? Адже й досі залишається чимало міфів стосовно побічних ефектів замісної гормональної терапії, зокрема щодо збільшення маси тіла та інших ускладнень.

– Сучасна менопаузальна гормональна терапія (МГТ), навпаки, сприяє утриманню маси тіла в нормі. Але, дійсно, у жінок і лікарів можуть бути обґрунтовані занепокоєння та побоювання щодо збільшення ризику раку молочної залози на тлі МГТ. Однак це питання вирішується простими діагностичними обстеженнями перед призначенням гормональної терапії. 

Згідно з усіма міжнародними і національними рекомендаціями мамографічний скринінг є обов’язковим перед призначенням МГТ. Це допомагає лікареві або безперешкодно призначити гормональну корекцію, або ж зняти це питання з порядку денного через можливі віддалені ризики. 

Водночас ризики гормональної терапії значно менші, аніж шкода куріння, вживання алкоголю, відсутності фізичної активності. 

І приймати рішення щодо призначення МГТ треба якомога раніше, а не тоді, коли вже запізно. 

– А щодо ранньої менопаузи, яка настала, наприклад, у 35 років, - це вже незворотний процес? 

– Такої категоричності немає. Ми можемо призначити на 3-6 місяців гормональний препарат, спробувати його відмінити, і, можливо, яєчники запрацюють. У віці 35-40 років вирішенням цього питання варто займатися. 

– Чи ефективні рослинні лікарські засоби як альтернатива гормональним препаратам? 

– Так, лікарі їх призначають. Є багато досліджень щодо ефективності фітопрепаратів як альтернативи гормональній терапії. Наприклад, є дослідження щодо препаратів на основі циміцифуги, прутняка звичайного. Ці препарати мають тривалий ефект і добре переносяться пацієнтками. 

– А як щодо народної медицини?

– Ніколи не варто ігнорувати народну медицину і народну мудрість. Так, це не вважається доказовим методом, щодо цього немає досліджень, але сьогодні весь світ повертається до підходів персоніфікованої медицини. 

Коли ми говоримо про медицину як мистецтво, то в цьому контексті кожна людина індивідуальна, і до неї потрібен індивідуальний підхід. Цілком можливо, що для деяких жінок можливості народної медицини можуть гармонічно доповнювати комплексне лікування загальноприйнятими методами.

Це як із автомобілем. Хоча до нього є стандартна інструкція, для своєї автівки ми шукаємо хорошого майстра, адже один майстер може "відчути" двигун вашого авто, а інший - ні. Тому і в медицині "шаблонів" немає.

– А чи зможе жінка завагітніти в майбутньому, якщо в неї були серйозні порушення, як-от тривала аменорея чи передчасна менопауза? 

– Шанси є завжди. 

Якщо йдеться про гіпогонадотропну аменорею, то тут більше перспектив. Ми розблокуємо процес, і все буде добре. 

Якщо йдеться про гіпергонадотропну аменорею, то все залежить від того, у якому стані перебувають яєчники. Якщо вони зовсім виснажені, тоді наше завдання - зберегти загальне здоров'я жінки, відновити функцію ендометрія, щоб матка була в хорошому стані, і тоді ми можемо звертатися до допоміжних репродуктивних технологій. Це можливості, які дає нам сьогодення. 

І тут дуже важливо об'єднати технології і стиль життя, зокрема харчування. Якщо ми це не об’єднаємо, то лише технології, на жаль, не спрацюють. Тому важливий комплексний підхід.

– А вік жінки має значення? Адже багато жінок, які зараз стикнулися з порушеннями репродуктивного здоров'я, ще не встигли народити.

– Звичайно, вік має значення. Вважається, що найкращий період для народження дітей - до 25 років. У цьому віці в жінки найбільша кількість здорових яйцеклітин та повноцінних фолікулярних циклів.

До 35 років - це оптимальний вік. 

А після 35 років з'являються ризики як для матері, так і для плода. Кількість здорових яйцеклітин зменшується в геометричній прогресії. Якщо у віці з 25 до 35 років вона зменшується в арифметичній прогресії, то після 35 років уже відбувається обвал. 

Насправді навіть до 55 років можна вагітніти й народжувати, але материнська смертність у віці 50 років у 20 разів вища, ніж у віці до 35 років. 

З іншого боку, зрозуміло, що соціум сьогодні змінився, і завдяки засобам контрацепції жінки планують свою вагітність. Усвідомлене планування народження дитини - це добре, адже це профілактика небажаної вагітності, абортів та смертності від абортів. 

Нині багато жінок відтерміновують вагітність, і для цього є психологічні та соціальні передумови. Кожна жінка має свої обґрунтовані мотиви, на що у неї є повне право. Але варто пам'ятати та враховувати, що з часом в організмі будь-якої людини розвиваються супутні соматичні захворювання, які можуть ускладнювати перебіг потенційної вагітності. 

– А от на Заході поширена така практика - заморожування яйцеклітин. Яка в нас ситуація щодо цього?

– Звісно, така практика має право на життя, однак вона вважається менш ефективною, аніж заморожування ембріонів. На мою думку, до цієї процедури варто звертатися лише тоді, коли в цьому є реальна необхідність.

Зараз і чоловіки, і жінки йдуть на фронт. Або, наприклад, жінка має онкологічне захворювання, і їй призначено лікування, після якого в неї загинуть яйцеклітини. У таких випадках допоміжні репродуктивні технології дають шанс на материнство і батьківство. 

А заморожувати яйцеклітини лише тому, що людині так захотілося і вона має кошти, - це, на мій погляд, спроба перехитрити природу. 

З природою не можна і не треба сперечатися чи воювати. Її не можна перехитрити. Але з природою можна домовлятися. І лікар повинен бути помічником для жінки в "перемовинах" із природою. 

Усі дії і призначення лікаря мають бути конкретизовано спрямовані на адекватну корекцію та усунення виявлених порушень, і це має бути не агресивно, а мудро і виважено.

Кожна людина - це окремий Всесвіт зі своїми персональними особливостями. І ми, лікарі, прислухаємося до наших пацієнтів і намагаємося допомогти їм у межах їхнього бачення світу.

Тетяна Татарчук (фото: Facebook-сторінка лікарки)